miércoles, 22 de febrero de 2017

Examen fresco


El examen en fresco en solución fisiológica (NaCl al 0.85 %) es mas útil para detectar trofozoítos móviles de amebas flagelados en muestras liquidas, pero se debe examinar la muestra dentro de los 30 minutos de la toma.


Si bien pueden encontrarse quistes de protozoos, y huevos y larvas de helmintos en estos preparados, el éxito de la detección esta relacionado en general con la intensidad de la infección.

La preparación en fresco con yodo es útil sobre todo para colorear el glucógeno y visualiza los núcleos en quistes de protozoos.

Muchos laboratorios han eliminado el examen en fresco, sobre todo de las heces formadas, y prefieren procedimientos de concentración o preparaciones con tinción permanente de heces.


Método:
  1. En un portaobjetos limpio y desengrasado, se colocan separadamente, una gota de solución salina y otra de lugol.
  2. Con el aplicador de madera se toma una muestra de 1 a 4 mg de heces 8 en muestras con sangre y moco elegir esa parte para estudiar) y se mezcla con la solución, con el mismo aplicador se retiran las fibras y otros fragmentos gruesos, procurando hacer una suspensión no un frotis.
  3. Colocar el cubreobjetos.
  4. Repetir estas operaciones en la gota de lugol.
  5. Observar al microscopio con objetivos de 10X y 40X.
  6. Reportar resultados
Preparación del lugol:


1.Disolver 1 gr de yoduro de potasio (KI) y 1.5 grs de cristales de yodo en 100mL de agua destilada. 

2.Debe quedar un exceso de cristales de yodo en el fondo. 

3.Filtrar la disolución madre en recipientes de vidrio marrón con tapa para su almacenamiento. 

Nota: la solución tiene una duración aproximada de 1 año: si desaparecen los cristales de yodo del fondo del frasco se debe preparar una solución nueva. 

Colocar la solución madre en un frasco cuentagotas marrón y utilizar directamente sin diluir para realizar preparaciones en fresco con yodo.

Dimero D

Se forma por acción de la plasmina sobre la fibrina estabilizada por el factor XIII.
Se puede realizar mediante partículas de látex o por ELISA.

Los valores normales dependen de los diferentes métodos
de determinación empleados.
Las concentraciones de dímero D están aumentadas en procesos fibrinolíticos secundarios, pero están ausentes en la hiperfibrinólisis primaria.

En los últimos años ha existido un creciente interés en la utilización del

dímero D como marcador de hipercoagulabilidad; es una herramienta más en los algoritmos diagnósticos del tromboembolismo venoso.

En este caso, su utilidad se deriva de su alto valor predictivo negativo.

Reticulocitos

Los reticulocitos son la etapa anterior del eritrocito en la escala de maduración y se localizan en médula ósea y sangre periférica; los restos de ARN que presentan se precipitan y aglutinan por la acción de colorantes supravitales, apareciendo como gránulos o retículo teñidos de azul.

martes, 21 de febrero de 2017

Muestra de Esputo




Es preferible realizar la toma antes de 

instaurar tratamiento antibiótico.


No es útil para anaerobios. 
La expectoración debe rechazarse hasta obtener un esputo de calidad. 




En niños pequeños o pacientes que no expectoran o tragan sus esputos, puede realizarse una aspiración gástrica tras un periodo de ayuno de 8 horas.



Esputo inducido: De no producirse la expectoración espontanea puede inducirse el esputo con nebulizaciones de suero fisiológico estéril (15 mL durante 10 minutos). 

El esputo que se recolecte debe enviarse rápidamente al laboratorio antes de dos horas. 


Si no es posible,conservar en refrigerador.



Toma de muestra:
a) Obtener esputo tras expectoración profunda, preferentemente matinal, y después de haberse enjuagado la boca con agua. No cepillar los dientes





b)Se recogerá en envase estéril de boca ancha







c) Se realizaran tres tomas, recolectadas en días consecutivos (cada una), y se enviaran inmediatamente al laboratorio para su procesamiento si el paciente esta ingresado, si es ambulante guardara las dos primeras tomas en refrigerador a 4°C, no congelador, y al tercer día las traerá todas juntas

A la recepción de la muestra se debe:

•Verificar la existencia de muestra en el frasco
•Que no sea saliva, pues disminuye la calidad y rentabilidad de la muestra


Gestión de la Calidad en el Laboratorio. Fernández Espina

Exudado Ótico

Sin haber ingerido antibióticos 3 días antes de la toma. 
Sin ingerir
Se deberán limpiar posibles restos de pus o secreciones del conducto auditivo externo con hisopo humedecido en solución salina estéril y descartar.
Posteriormente, tomar la muestra del oído o indicado o de ambos por separado, frotado con un nuevo hisopo contra las paredes.
LANS. LABORATORIOS DE ANALISIS CLINICOS de referencia

Cultivo de líquidos biológicos (bronquial, ascitis o peritoneal, sinovial, diálisis

La toma de estos productos es un procedimiento medico.

El volumen mínimo a recolectar es de 1 mL.

Enviar en recipientes estériles de tapón de rosca o de presión negativa sin conservadores.

No se recomiendan hisopos embebidos en el liquido.

Las muestras deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio a temperatura ambiente.
LANS. LABORATORIOS DE ANALISIS CLINICOS de referencia

Cultivo de Exudado Nasofaríngeo

Se pide al paciente que se siente y coloque su cabeza hacia atrás.

Se introduce un hisopo de alginato de calcio, dacrón o nylon (nunca de algodón en caso de sospechar de Bordetella) por las fosas nasales hasta la nasofaringe, sin tocar los cornetes y tratando de producir un acceso de tos. 
El hisopo se mantiene in situ de 10-15 segundos durante el acceso de tos, después de lo cual se retira rápidamente.
LANS. LABORATORIOS DE ANALISIS CLINICOS de referencia

Cultivo de Exudado Nasal (narina derecha e izquierda)

Sin haber ingerido antibióticos 3 días antes de la toma.

Se recomienda tomar muestra profunda de ambas fosas nasales con el mismo hisopo, previamente embebido en solución salina estéril.

Enviar en medio de transporte Stuart o Amies

Cultivo de Exudado Faríngeo

Sin haber ingerido antibióticos 3 días antes de la toma.

Realizar exudado de las amígdalas especialmente las áreas hiperémicas, purulentas o necróticas.

En lo posible no tocar mucosa oral, legua ni dientes. 

Enviar en medio de transporte seleccionado (Stuart o Amies)

Cultivo de Esperma (Espermocultivo)

Sin haber ingerido antibióticos 3 días antes de la toma.

Previo aseo de genitales externos y manos, obtener la muestra por masturbación en un frasco estéril.

Cultivo de Exudado Ocular

Sin haber ingerido antibióticos 3 días antes de la toma.

Realizar exudado y colocar en el medio de transporte seleccionado

Cultivo de Exudado Uretral

Sin haber ingerido antibióticos 3 días antes de la toma. 
Realizar la toma con hisopos uretrales de dacrón o alginato. Las muestras deben llegar al laboratorio en un lapso no mayor de 12 horas.

Cultivo de Orina (Urocultivo)

Sin haber ingerido antibióticos 3 días antes de la toma. Recolectar la primer orina de la mañana, micción media, previo aseo de genitales externos.

La muestra también puede ser obtenida por punción suprapúbica o en pacientes con sonda vesical.

Recolectar y enviar en contenedor estéril de cierre hermético con conservador microbiológico (como por ejemplo, el ácido bórico) enviar refrigerada.

Tipos de obtención de muestra para urocultivo:

1.Micción espontanea
2.Sonda vesical
3.Punción suprapúbica
4.Punción percutánea renal

Toma de la muestra por micción espontanea:

•Limpieza cuidadosa de genitales externos con agua y jabón neutro, separando los labios mayores en la mujer y retrayendo el prepucio en el varón, secar con gasa estéril, no utilizar antisépticos para limpieza
•Es preferible recolectar la primera orina de la mañana
•Despreciar la primera parte de la micción y recoge la segunda parte en envase estéril, terminando de orinar en el inodoro
•Mandar inmediatamente al laboratorio o guardar en refrigerador a 4°C

Toma de la muestra por sonda vesical transuretral:

•Es menos frecuente y presenta el problema de que se pueden producir infecciones al arrastrar gérmenes de la uretra hasta la vejiga.
•Son necesarias precauciones de asepsia: guantes asépticos, sondas de tamaño adecuado para cada enfermo y evitar traumatizar la uretra.
•Cunado un enfermo lleva una sonda permanente, la orina debe recolectarse puncionando directamente el catéter después de desinfectarle previamente con alcohol u otra solución antiséptica y no de la bolsa de drenaje.


Gestión de la calidad en el laboratorio clínico. Fernández Espina

Cultivo de Mycoplasma hominis/ Ureaplasma urealyticum

Las muestras pueden ser: exudado uretral, exudado cérvico-vaginal, semen u orina.

Muestras Endocérvicales: Utilizar únicamente hisopos de dacrón o rayón o un cepillo citológico para la toma de la muestra.

El cérvix debe limpiarse cuidadosamente con el hisopo para remover secreciones antes de recolectar la muestra con un hisopo nuevo.

La mucosa debe rasparse para obtener una buena muestra.

Muestra Uretral: Limpiar el meato y pasar el hisopo o raspar el área para obtener células.

Esperma u Orina: Colectar esperma o primer chorro de orina en un frasco estéril.

En el caso de la orina y semen, inocular el medio de transporte con 300 µL de muestra y en caso de los exudados, colocar el hisopo en el medio de transporte especial. Enviar en refrigeración en un plazo no mayor a 16 horas

Cultivo de liquido cefalorraquideo

El cultivo debe enviarse inmediatamente al laboratorio, pues algunos de los agentes etiológicos como Streptococcus pneumoniae, pueden lisarse rápidamente a partir de 1 hora tras su recolección.

Si no es posible, puede mantener la muestra en una estufa entre 35 y 37°C.

No se debe refrigerar pues se puede afectar la viabilidad de Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae.

Cultivo de Heridas y Abscesos abiertos

Sin ingerir antibióticos por lo menos 3 días antes de la toma.

Recoger el pus mediante jeringa y aguja, aspirando preferentemente las zonas profundas. Enviar al laboratorio de inmediato en tubos estériles con tapa de rosca. 

Las muestras en hisopo no son recomendables y deben usarse solo en circunstancias muy excepcionales, cuando no se pueda recoger la muestra por otros métodos. Es importante especificar el sitio anatómico de donde se realizo la toma de la muestra.

Cultivo de Esputo

Sin ingerir antibióticos por lo menos 3 días antes de la toma. 

Recolectar el esputo tras una expectoración profunda luego de un esfuerzo de tos. Preferentemente por la mañana.

La expectoración debe rechazarse hasta obtener un esputo de calidad suficiente (mas de 25 leucocitos polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por campo de 100x).

Si no se tiene una muestra representativa del tracto respiratorio inferior, no es recomendable insistir con esta técnica diagnostica. La saliva no sirve para realizar este examen.

Recolectar en contenedor estéril con tapa hermética.

Hemocultivo

Existe una normativa en cuanto a la estandarización de los diversos factores que atañen a la practica del hemocultivo:

•Indicaciones del hemocultivo
•Numero de muestras a obtener 
•Intervalo de tiempo que ha de mediar entre cada muestra
•Momento de obtención de la sangre
•Volumen de sangre adecuado
•Medio de cultivo

Al solicitar un hemocultivo hay que tener en cuenta que una toma aislada no proporciona datos concluyentes y, también, que mas de tres hemocultivos seriados no aportan nada nuevo, en la mayoría de los casos. 

Asimismo es importante considerar la posibilidad de que un hemocultivo puede contaminarse y ser origen de error en el diagnostico.

Momento idóneo para la extracción del hemocultivo:

En procesos febriles continuados, es decir, cuando la fiebre es permanente y no existen intervalos de apirexia (Ausencia de fiebre, en especial durante el intervalo que hay entre dos accesos de fiebre.), se tomaran 3 hemocultivos (6 frascos) distribuidos a lo largo de 24 horas. Cada una de las tomas estará compuesta de 2 frascos (uno para aerobios y otro para anaerobios). 

Ante sospecha de Brucella u hongos se añadirán los frascos correspondientes

Momento idóneo para la extracción del hemocultivo:

Si la fiebre es discontinua se harán también 3 extracciones, pero intentando tomarlas coincidiendo con el pico febril.

En pacientes con sospecha de infección aguda generalizada, en los que urge implantar un tratamiento antimicrobiano; se extraen simultáneamente dos hemocultivos, uno de cada brazo.

En pacientes con antibioterapia insaturada se debe interrumpir el tratamiento durante 36- 48 horas antes de la extracción, si es posible. 

En caso contrario, se efectuara cuando el nivel de antibiótico en sangre sea mínimo, es decir, antes de la administración de la siguiente dosis. 

En estos pacientes, el clínico debe tener en cuenta que las posibilidades de obtener un resultado positivo son escasa.

Extracción:

La cantidad de sangre a extraer será la equivalente a un 10% del volumen de liquido del medio de cultivo que vaya a utilizarse; en el caso de niños pequeños, sobre todo en recién nacido y lactantes, basta con extraer 1-2 mL, pues las bacteriemias infantiles suelen ser muy concentradas, es importante mantener una proporción no inferior al 1/10 con relación al medio de cultivo.

Nunca se extraerá sangre a partir de sistemas de perfusión, ya que pueden estar colonizados por bacterias que no proceden de la sangre del paciente. 

La extracción se realizara por debajo de la vía para impedir la hemodilución que la perfusión origina. 

Las extracciones se harán de alternando brazos.

Procedimiento de extracción:

1)Localizar una vena adecuada para la flebotomía, por medio de palpación, después de aplicar el torniquete.
2)Limpiar el área cutánea con etanol o isopropanol al 70%, comenzando sobre el lugar de la punción y haciendo círculos concéntricos progresivamente mayores.
3)Aplicar solución yodada al 2% de la misma manera.
4)Permitir que el desinfectante se seque durante, por lo menos, un minuto, antes de proceder a la punción.
5)Efectuar la punción procurando llegar a la vena de forma directa; en caso negativo conviene repetirla.
6)Extraer la sangre por aspiración y transferirla a los frascos de cultivo a través del tapón previamente desinfectado y seco.
7)Mezclar la sangre con el medio de cultivo para evitar la coagulación.

En adultos se deben recolectar de 8 a 10 mL de sangre y en pacientes pediátricos de 3 a 5 mL de sangre. Enviar datos clínicos del paciente. Envio a temperatura ambiente. La toma de la muestra se hace según la indicación del medico (pico febril).

Gestión de la Calidad en el Laboratorio. Fernández Espina

Exudados del Tracto Genital

Tracto genital femenino

Tipos de muestras del tracto genital femenino:
a)Exudados vaginales
b)Exudados endocervicales
c)Exudados uretrales
d)Exudados de la vulva
e)Exudados rectales
f)Lesiones cutaneomucosas


Cultivo de heces (coprocultivo)

Sin ingerir antibióticos por lo menos 3 días antes de la toma y preferible antes de tomar antidiarreicos.

Recolectar en Frasco Estéril con tapa hermética o hisopo en medio de transporte Cary Blair o Stuart. 

Los hisopos rectales son recomendados en los casos en que no se puedan obtener heces, por ejemplo en neonatos, adultos debilitados o pacientes internados en unidades de cuidados intensivos

Depuración de creatinina

Ayuno de 8 horas. 

Recolectar en tubo de tapón rojo. 

Recolectar orina de 24 horas. 

Anotar el volumen recolectado, peso y talla del paciente en la orden de estudios.

Materiales de punción

La jeringa para, extracción de sangre es diferente a la que se usa para inyectar, es de tres piezas con un embolo reforzado que realiza un vacío perfecto.

Para un adulto el diámetro de aguja recomendado es de 0.9 mm a 1.1 mm, el largo 25 mm de bisel corto.
19 a 21G para volúmenes de hasta 10 mL
18G para volúmenes mayores
16G para grandes volúmenes (donantes de sangre)
Para niños se recomienda el uso de agujas con aletas 21G a 23 G.

Si debemos realizar varias extracciones, como en las pruebas de estimulación o tolerancia, conviene colocar una cánula desde la cual las efectuamos sucesivamente con un mínimo de trauma para las venas del paciente.
Otro sistema consiste en la utilización de tubos al vacío los cuales están diseñados para contener una cantidad predeterminada de sangre.
Estos emplean una aguja de doble punta, una hacia la vena del paciente y otra para perforar el tubo.


 

Al producirse la perforación, el vacío hace que la sangre entre a presión en el mismo y este en contacto inmediatamente con el anticoagulante si lo hubiere, evitando la formación de microcoágulos.
El anticoagulante puede contaminar el extremo de la aguja que entra al tubo, por lo cual el orden de llenado de los tubos es diferente si trabajamos con este sistema que si lo hacemos con el convencional de jeringa aguja.

Agujas BD Vacutainer
Descripción
Aguja para toma múltiple 22G x 38 mm Negra
Aguja para toma múltiple 21G x 38 mm Verde
Aguja para toma múltiple 20G x 38 mm Amarilla
Aguja para toma múltiple 22G x 25 mm Negra
Aguja para toma múltiple 21G x 25 mm Verde
Aguja para toma múltiple 20G x 25 mm Amarilla

Ejemplo de operativa del procedimiento para extracción de sangre por punción venosa
Material necesario
Aguja 19G (más gruesa) para extracción de más de 10 mL y venosa mayor calibre.
20-21G (más finas) para extracción de volumen hasta 10mL y venas más finas.
21-23 G para muestras pediátricas, usar preferentemente cortas
Con anticoagulante
Orden de llenado de los tubos para un sistema al vacío:
a)Tubo seco
b)Tubo para pruebas de coagulación
c)Tubos con aditivos: citrato, heparina, EDTA, oxalato

Orden de llenado si se utiliza jeringa:
a)Tubo con anticoagulante
b)Tubo para prueba de coagulación
c) Tubo seco 
Con anticoagulante:
EDTA: hemograma
Citrato de sodio (relación 1:9) pruebas de coagulación.
Citrato de sodio (relación 1:4) velocidad de eritrosedimentación.

Suero y plasma
El suero se obtiene a partir de la sangre por centrifugación después de la finalización del proceso de coagulación llevado a cabo por las plaquetas y los factores de la coagulación.
Por definición, está desprovisto de factores de coagulación pero enriquecido con los componentes celulares y productos metabólicos
de plaquetas.

El plasma es el sobrenadante virtualmente libre de células obtenido tras la centrifugación de la sangre, cuya coagulación está inhibida por la adición de anticoagulantes inmediatamente después de la toma de la muestra.
Los anticoagulantes inhiben la formación del coágulo mediante diversos mecanismos.




Tipos de muestra sanguinea

La muestra de sangre requerida para el examen solicitado puede ser: capilar, arterial o venosa de acuerdo al metabolito a analizar o a las circunstancias del paciente.

Sangre Capilar


Se utiliza en lactantes, en los adultos, en grandes quemados, en obesos, en pacientes que no tengan venas accesibles, en los que se encuentran bajo tratamiento que requiera preservar la vía venosa para inyectables, en los niños con venas muy finas y frágiles y cuando el volumen requerido no justifique la punción venosa.








Concepto de muestra capilar 

Es la recolección de una muestra de sangre que se obtiene punzando la piel. 
Los capilares son diminutos vasos sanguíneos que se encuentran cerca de la superficie de la piel.



Procedimiento se realiza de la siguiente manera: 

1)Estimular la zona de punción

2)Se punza la piel del dedo, el talón u otra zona con una aguja afilada o una lanceta.

3)Se puede colocar algodón o un vendaje en el sitio de la punción si hay algún sangrado continuo. 

4)La sangre se puede recolectar en una pipeta, en un portaobjetos, sobre una de tira de examen o en un recipiente pequeño.

Recomendaciones especificas 

•Sostener el sitio de la punción, (talón, dedo, lóbulo de la oreja) en forma segura. 

•Si no se puede recolectar la totalidad de la muestra, volver a vaso dilatar. No punzar en el mismo lugar, ni con la misma lanceta. 
•Aplicar presión en el sitio de la punción, una vez finalizada la extracción, para evitar hematoma. 
•Identificar la muestra. 
•Registrar el procedimiento, condiciones del sitio, tolerancia del paciente.

Sangre arterial

Los sitios más comunes de punción arterial son la arteria femoral, la arteria braquial y la arteria radial. 


La sangre arterial es necesaria para el estudio de la oximetría, del pH y de la pCO2 en pacientes delicados en los que se debe contemplar sus condiciones tal como estado de ventilación, flujo de O2 administrado, etc.







Si se le aplicaron recientemente cambios en la ventilación, o ajuste de dosis en el flujo de O2, se debe esperar un mínimo de 30 minutos a que el paciente se estabilice.

La arteria ideal debe ser bastante grande, superficial, ofrecer fácil acceso, debe ser compensada por circulación colateral (realizar anteriormente prueba de que esta es correcta).
Las arterias preferidas son la radial, la braquial y la femoral, pero depende del paciente y también del operador.
En algunos países solo los médicos están autorizados a tomar muestras de sangre arterial.


La ventaja crucial de la utilización de sangre arterial para el estudio de pH y gases en sangre es su homogeneidad desde la aorta a la circulación periférica.
El anticoagulante de elección es la heparina liofilizada. No usar heparina liquida por su efecto de dilución que disminuye la pCO2.
Se debe agitar la jeringa rotando y de arriba hacia abajo por lo menos durante un minuto y despreciar las dos primeras gotas.
Una burbuja de aire de la muestra, no afecta significativamente si se elimina antes de agitar la muestra y se procesa antes de 20 minutos.










Las muestras que se procesan inmediatamente no deben refrigerarse.
Si se demora el análisis, se deben refrigerar en baño de agua con hielo (dejar constancia en el informe que la muestra se refrigero). 
Las muestras con más de dos horas, aun conservadas en hielo, no deben ser procesadas.

Tener en cuenta que la sangre total es un tejido vivo, contiene células que consumen oxígeno y desprenden CO2, en el caso de leucocitosis elevadas (> 20, 000/mm3) producen cada 10 minutos aumento de 1 mm Hg en la pCO2, disminución de 0.01 unidades de pH y disminución de 0.1 mm en la pO2.
Sangre venosa
El sitio de punción debe escogerse cuidadosamente, evitando brazos con circuitos, lacerados, con fistulas o grandes hematomas.



Si a la paciente se le ha practicado una mastectomía, debe evitarse el brazo de ese lado, si esta es bilateral, tomarlo del lado en que primero se realizó la cirugía.



Evitar la punción de venosa de los miembros inferiores.




Las venas ideales son las del pliegue del codo, cubital y mediana cefálica.





La aplicación del torniquete no debe ser prolongada, nunca mayor de un minuto.
En el estudio de los factores de la coagulación, debe evitar su uso el torniquete prolongado produce aumentos espurios de macromoléculas, proteínas y péptidos, componentes celulares y enzimas.


Suero
El suero sanguíneo o suero hemático es el componente de la sangre resultante tras permitir la coagulación de ésta y eliminar el coágulo resultante.

Es equivalente al plasma sanguíneo, pero sin las proteínas involucradas en la coagulación (fibrinógeno en su mayor parte). 

La heparina interfiere en reacciones Ag-Ac, en las técnicas ELISA en la segunda reacción, en la determinación de sodio si utilizamos heparina sódica y no debe emplearse en la investigación de crioproteínas ya que precipitan al criofibrinógeno.

Sangre entera
Se utiliza para hemogramas, hemoglobinas glicosiladas,  electroforesis de hemoglobinas, gasometría arterial o venosa, y es la nueva tendencia para métodos rápidos en pruebas deslocalizadas.

Gestión de la Calidad en el Laboratorio. Fernández Espina